درسی از یک پرونده
مردي هشتاد ساله در منزل از سه پله به پايين سقوط ميكند كه متعاقب آن دچار درد و محدوديت حركت لگن ميگردد.
دو ساعت بعد توسط مأمورين اورژانس به بيمارستان انتقال داده ميشود.
پزشك ارتوپد بيمار را ويزيت ميكند و دستور راديوگرافي و آزمايش خون را ميدهد با تشخيص شكستگي اينترتروكانتريك او را بستري مينمايند.
بيمار تحت عمل رداكشن شكستگي با جابجايي مياني (مديال ديسپليسمنت) و فيكساسيون با DHS قرار ميگيرد.
دو روز بعد پزشك معالج دستور ترخيص بيمار را ميدهد ولي به علت اصرار خانواده كه او كمي خواب آلود است و مدت دو روز است كه ابراز شكايت از درد و سوزش شكم دارد مشاوره داخلي ميشود.
پزشك متخصص داخلي دستور راديوگرافي ساده شكم ميدهد كه هوا در زير شكم مشاهده ميشود و با تشخيص اولسرپرفوره مشاوره جراحي درخواست ميكند.
جراح بيمار را ويزيت ميكند و به صورت زير گزارش ميدهد:
بيمار دچار خواب آلودگي ميباشد كه با صدا كردن به زحمت بيدار ميشود، در معاينه شكم ديستانسيون شديد و بدون اجابت مزاج به مدت دو روز است، نبض 108، درجه حرارت 6/37 و BP 8/12 و سمع شكم BS كاهش يافته و در لمس شكم تندر مختصر، درد در ناحيه اپي گاستر بدون گاردينگ واضح، ساير نواحي شكم مسألهاي نداشت و لمس نرمي داشتند، سمع قلب و ريه نرمال، در توشه ركتال مدفوع سفت قديمي، لمس با رنگ طبيعي بيمار ايكتر و آنمي ندارد.
تشخيص افتراقي عارضه كه مطح ميشود شامل: 1- انسداد روده، 2- اولسرپرفوره، 3- ايلئوس پس از عمل به علت مصرف استامينوفن كدئين ميباشد.
دستور راديوگرافي با نماي لترال دكوبيتوس چپ و CBC و ساير آزمايشات بيوشيمي اوليه را ميدهد. سرم تراپي و NPO ميشود كه سپس به اتاق عمل انتقال و لاپاراتومي مي گردد.
يافتههاي عمل عبارتند از: در ناحيه كولون عرضي به پايين مسألهاي ندارد، كانون عفوني وجود ندارد. زير ديافراگم تا كولون عرضي مملو از ترشحات صفراوي و گوارشي و چرك و فيبرين بود. سوراخي روي سطح قدامي بولب دئودونوم داشت كه با بيست ليتر سرم شستشو داده شده و ذرات مواد غذايي و فيبرهايي چسبيده به نسوج برداشته و تمام شكم تميز شد و سپس اقدام به درناژ موضع عفونت يعني زير كبد شد شكم بسته ولي پوست باز نگه داشته شد آنتي بيوتيك تجويز شد.
بيمار بعد از عمل تا دو روز مشكل مهمي جز آتلكتازي نداشت و به علت عدم توانايي و ضعف مفرط از سرفه كردن و فيزيوتراپي تنفسي خودداري ميكرد كه با ساكشن تراشه و مجاري تنفسي مسأله تا حدودي رو به به بهبودي گذاشت.
پنج روز بعد از عمل بيمار دچار عفونت شديد باكتريال بدون ترشح از زخم به علت تخريب نسجي (نكروز) در حاشيه زخم مدلاين ميشود كه لوپهاي روده به بيرون ميريزد و بيمار به اتاق عمل انتقال داده ميشود.
لوپهاي روده شستشو و تمام لبه زخم از بالا به پايين به عرض يك تا دو سانتيمتر دبريد ميشود. در حين عمل كانون آبسه جديدي در لسرساك وجود داشت كه تخليه و شستشو ميشود كه علت كانون آبسه به علت وسعت تخريب نسجي و توسعه عفونت قبلي تشخيص داده ميشود. پس از شستشوي فراوان شكم و گذاشتن درنهاي بزرگ در دو طرف شكم و لگن براي شستشوي مداوم، شكم با تنشن سوچور شكم بسته ميشود.
دو روز بعد بيمار در زمينه COPD قبلي و عدم توانايي در تخليه ترشحات فراوان ريوي عليرغم آنتوباسيون و Toilet مجاري و حتي انجام برونكوسكوپي براي تميز كردن آنها دچار عفونت ريوي همراه با علائم نارسايي تنفسي ميشود و عليرغم آنتي بيوتيكهاي قوي تجويز شده مثل سيپروفلوكساسين و سفتازيدين كنترل نميشود.
بيمار در فواصل پس از عمل اول و دوم گهگاه مواجهه با اوليگوري ميشد كه با تجويز سرمتراپي و ديورتيك مشكل حل ميگرديد و روز آخر به دليل آنوري كه حاصل سپتي سمي ميشود دچار نارسايي كليه ميگردد در تمام مراحل بعد از عمل افزايش اوره، كراتينين به علت نارسايي كليه وجود نداشت. بيمار دچار مالتيپل ارگان فيلر، آپنه و ارست قلبي ميكند.
نتيجه كميسيون:
بيمار 80 ساله متعاقب سقوط در منزل دچار شكستگي گردن استخوان ران شد و يك روز بعد توسط متخصص ارتوپدي تحت عمل جراحي قرار گرفت متعاقب عمل جراحي به علت استرس ناشي از شكستگي استخوان و عمل جراحي و استرسهاي ناشي از درد عارضه، مبتلا به زخم اثني عشر و سوراخ شدگي آن گرديد (استرس اولسر و عوارض مربوطه) كه پس از گذشت مدت زمان سه روز توسط متخصص جراحي عمومي تحت عمل جراحي شكم قرار گرفت.
متأسفانه به علت تأخير در تشخيص بيماري، به علت عوارض ايجاد شده بيمار فوت نمود.
از مجموعه مدارك پزشكي و تحقيق از پزشكان متخصص ارتوپدي و جراحي عمومي نتيجه گيري ميشود كه در امر تشخيص به موقع سوراخ شدن اثني عشر بيمار قصور پزشكي رخ داده است. پزشك ارتوپد به ميزان 20 درصد در مرگ متوفي مقصر است و 80 درصد مابقي متوجه زمينه آسيب پذير و سن بالاي بيمار ميباشد.
در ضمن پزشك جراح عمومي مرتكب قصور نگرديده است.