کادردرمانی همانند دانه های یک زنجیر هستند که هماهنگی و پیوستگی ایشان عامل اساسی در امر درمان بیماران می باشد به گونه ای که اگر فردی از این مجموعه بدون هماهنگی با سایر افراد و بدون اطلاع رسانی به دیگران اقدام به امری نماید ممکن است فاجعه ای رخ دهد به مثال زیر توجه فرمایید: بیمار کودکی سه ساله است که به علت بیماری تحت درمان با داروهای خاصی قرار دارد که یکی از این داروها ototoxic است پزشک معالج در ابتدای تجویز این دارو به والدین بیمار توصیه می کند که به متخصص ENT مراجعه نمایند. دست بر قضا مادر بیمار، کودکش را به علت External Otitis به نزد متخصص ENT می برد و تحت درمان قرار می گیرد در مراجعه بعدیِ بیمار به پزشک اول، طبیب از وی در خصوص مراجعه به متخصص ENT سوال می نماید که والدین بیمار پاسخ مثبت می دهند و از وضعیت فرزندشان اظهار رضایت می نمایند این امر باعث می شود که پزشک اول با خیال راحت به درمان دارویی با داروی ototoxic ادامه دهد در مراجعه بعدی بیمار به پزشک اول ، طبیب تنها با نگاهی گذرا به برگه های قبلی دفترچه بیمه کودک، ویزیت مجدد توسط متخصص ENT را رصد می کند غافل از اینکه داروی ototoxic به آرامی کار خود را انجام داده و کودک درصد بالایی از شنوایی خود را از دست داده است! بعد از گذشت چندین ماه کم کم والدین متوجه کم شنوایی کودک خود می شوند و ضمن مراجعه به متخصص ENT ،کم شنوایی کودک تأیید می گردد و تازه آن زمان است که علت چنین فاجعه ای بر والدین پریشان کودک و همکاران بی توجه روشن می گردد. مسلماً چنین رخدادهای ناخواسته ای تنها و تنها به علت کم توجهی و بعضاً بی حوصلگی پزشکان صورت می گیرد گرچه مسلماً پزشک محترم معالج از ototoxic بودن داروی تجویزی مطلع بوده است اما به علت عدم اطلاع رسانی دقیق و روشن به همکار ENT باعث بروز چنین مشکل بزرگی شده است. درس بزرگی که از این پرونده می توان گرفت این است که همیشه خود را یکی از دانه های زنجیر ارائه کننده خدمات درمانی به بیمار بدانیم و همواره سعی کنیم اطلاعات را به صورت مستند و کتبی به همکاران خود منتقل نموده و از ایشان درخواست پاسخ کتبی نماییم همانگونه که در برگه درخواست مشاوره در بیماران بستری چنین عمل می شود.