یکی از مهمترین مواردی که به دانشجویان طب آموخته می شود و نیز تأکید بسیار زیادی به دقت در انجام آن صورت می گیرد امرمهم اخذ شرح حال از بیماران و ثبت دقیق آن در پرونده بالینی است که متأسفانه هرچه سطح تحصیلات پزشکان بالاتر میرود از حجم و محتوای شرح حال اخذ شده کاسته می شود برای مثال شرح حال اخذ شده از بیمار توسط یک استیجر ممکن است چندین صفحه باشد ولی در دوران اینترنی و رزیدنتی معمولاً از حجم شرح حال اخذ شده به وضوح کاسته می گردد و بعد از فارغ التحصیلی شرح حال در کمتر از یک صفحه خلاصه می شود و باز متأسفانه این امر در بیمارستانهای خصوصی ملموس تراست که گاه دستور بستری بیمار و order اولیه وی تنها مطلبی است که توسط پزشک معالج در پرونده نوشته می شود. چنین واقعه ای می تواند باعث ایجاد مشکلات متعددی در امر درمان بیماران و نیز گرفتاریهای قانونی جدّی برای کادر درمانی گردد برای مثال می توان به موارد زیر اشاره نمود: ــ عدم اخذ شرح حال دقیق در خصوص مصرف داروهای خاص توسط بیمار و پنهان ماندن مصرف آسپیرن از دید پزشک و انجام عمل جراحی و بروز خونریزی غیر قابل کنترل در حین عمل جراحی! ــ عدم توجه به وجود bed sore در بیمار، در زمان بستری شدن و در نتیجه عدم ثبت آن در پرونده بالینی بیمارو ادعای همراهان بیمار مبنی بر ایجاد آن در طی زمان بستری بر اثر بی توجهی کادر درمانی و بروز مشکلات قانونی متعاقب آن! ــ عدم ثبت اختلالات عصبی ایجاد شده متعاقب ترومای وارده به سر بیمار در پرونده بالینی و ادعای همراهان بیمار نسبت به ایجاد این عوارض متعاقب عمل جراحی ناشی از هیپوکسی در طی عمل جراحی! ــ عدم ثبت جراحات موجود در بدن بیمار در زمان بستری که این امر نیز ناشی از عدم معاینه دقیق بیمار می باشد برای مثال بیماری که از سرای سالمندان به یک مرکز درمانی منتقل شده وبه آثار تروماهای موجود در بدن وی هیچگونه توجهی نشده است و فرزندان بیمار در روز دوم بستری با مشاهده این آثار تروما نسبت به ایراد ضرب و جرح به بیمار در بیمارستان شکایت کرده اند یادمان باشد که اخذ شرح حال دقیق از بیمار و ثبت آن در پرونده بالینی ، نه تنها به نفع بیمار بلکه به نفع خود ما نیز می باشد.