پرونده بالینی بیماران متشکل از تمامی گزارشات و دستوراتی است که از طرف کادر درمانی ثبت می گردد که از جمله می توان به شرح حال اخذ شده توسط پزشک، دستورات پزشک معالج، مشاورات، گزارشات پرستاری و سایر نتها و گزارشات ثبت شده در پرونده بالینی اشاره نمود از طرف دیگر در سیر رسیدگی به شکایات پزشکی، پرونده بالینی یک سند معتبر جهت کارشناسی محسوب می شود لذا ثبت گزارشات در پرونده بالینی از اهمیت بسیار زیادی برخوردار است و این امر ضرورت استفاده از یک ادبیات واحد در خصوص توصیف وضعیت بیماران را می رساند به مثال واقعی زیر توجه کنید: بیمار مسنی به علت شکستگی گردن فمور در یک مرکز درمانی بستری و فردای آن روزتحت عمل جراحی قرار می گیرد بعد از عمل و در زمان جابجایی بیمار از اتاق عمل به بخش، پرستار متوجه یک وضعیت غیر طبیعی در ناحیه باسن بیمار می شود که آن را درپرونده بالینی به صورت یک سوختگی درجه دو به ابعاد 5 در 5 سانتی متر در ناحیه باسن ثبت می کند !دستیار ارتوپدی روز بعد بیمار را معاینه و جراحت مذکور را زخم بستر به ابعاد چهار در چهار سانتی متر ثبت می نماید! روز بعد از آن، دستیار داخلی جراحت مذکور را ساییدگی وسیع در ناحیه کمر ثبت می نماید !خانواده بیمار که با اطلاعات ضد و نقیضی در خصوص جراحت مشکوکِ ناحیه باسن مادرشان روبرو شده اند و پاسخگویی مناسبی از کادر درمانی در این خصوص دریافت نکرده اند اقدام به طرح شکایت می کنند. مسلماً آموزش کلیه کادر درمانی در خصوص نحوه ثبت دقیق وقایع و نیز اظهار نظر نمودن در خصوص جراحات و ضایعات، بر اساس اصول علمی از جمله موارد بسیار مهم و اساسی در امر گزارش نویسی می باشد که در این راستا می توان به چند مورد زیر اشاره نمود: ــ معاینه دقیق بیمار در بدو ورود و ثبت دقیق محل و ابعاد جراحات و ضایعات احتمالی ــ در صورت امکان، تهیه گرافی از جراحات مذکور ــ تهیه صورت جلسه و ثبت آن در پرونده بالینی ــ در صورتی که کادر درمانی قادر به تعیین عامل ایجاد کننده جراحات مذکور نباشد بهتر است که قبل از ثبت آن در پرونده بالینی اقدام به مشورت با همکاران دیگر نموده و بعد از مشورت و تعیین دقیق علت ایجاد ضایعه مذکور اقدام به ثبت گزارشی واحد نمایند در چنین شرایطی گزارشات ضد و نقیض در پرونده بالینی ثبت نخواهد شد