در شماره های قبل مکرراً به اهمیت دقت در ثبتِ گزارشاتِ پزشکی، در پرونده بالینی بیماران پرداخته ایم و بارها به استنادِ مراجعِ ذیصلاحِ رسیدگی کننده به شکایاتِ پزشکی به مندرجاتِ پرونده بالینیِ بیماران به عنوان یک مدرک مهم اشاره نموده ایم پرونده این هفته نیز اشاره به اشتباه یک همکار در امر ثبت گزارشات پزشکی دارد. کودک سه ساله ای در منزل دچار سوختگی می گردد سوختگی وی ناشی از آب داغ بوده است . مادر کودک ذکر می کند که کودک وی هر روز برای بازی، عروسکهای خود را به حمام برده و در وان حمام با آنها بازی میکرده که بعضاً بدون حضور دائمی مادر این بازی صورت می گرفته است! در روز حادثه ،مادر، کودکِ خود را در حالی که دچار سوختگی درجه2و3 با آب جوش شده است در حمام پیدا می کند و بلافاصله وی را به بیمارستان می رساند در این مرکز درمانی فوراً اقدامات لازم برای کودک انجام شده و روز بعد به اتاق عمل برده می شود. فردای آن روز پرستارِ بخش متوجه نابینایی کودک می گردد! برای وی درخواست مشاوره چشم پزشکی می شود و چشم پزشک با توجه به عدم وجود رفلکس مردمک به نور، درخواست مشاوره نورولوژی می نماید . همکار نورولوژیست در برگه مشاوره بر اساس اظهارات مادر چنین می نویسد که " کودک، متعاقب عمل جراحی دچار اختلال بینایی شده است"!؟ و بر این اساس تلویحاً تمامی مشکلات نورولوژیک ایجاد شده از جمله نابینایی کودک را به بیهوشی در حین عمل و هیپوکسی احتمالی ناشی از آن مربوط می نماید! غافل از اینکه مادر در شرح حال اخذ شده در روز اول بستری به این نکته مهم اشاره نموده است که کودک را در حالی در حمام با سوختگی وسیع یافته است که بیهوش بوده و هیچگونه صدای گریه و فریادی از کودک نشنیده است! که چنین امری می تواند بیانگر رخ دادن احتمالی یک تشنج طول کشیده و هیپوکسی در حمام و متعاقب آن سوختگی بدون هیچگونه فریاد یا گریه ای در کودک مذکور باشد. مسلماً ثبت شنیده ها در پرونده بالینی به عنوان موردی که مستقیماً توسط پزشک مشاهده شده است اشتباه بزرگی است که مکرراً از جانب همکاران رخ می دهد و اگر چنین امری مورد توجه دقیق کارشناسانِ رسیدگی کننده به شکایات پزشکی قرار نگیرد باعث محکومیت همکار دیگر در کمال بی گناهی می گردد لذا به کلیه کادر محترم پزشکی توصیه می شود که در ثبت گزارشات در پرونده بالینی بیماران دقت بیشتری مبذول داشته و در ثبت اظهارات بیمار یا همراهان وی از نقل قول استفاده نمایند.