خانم جوانی به علت احساس توده در سینه خود به جراح مراجعه می نماید پزشک بعد از معاینه و با توجه به ابعاد و مشخصات توده مذکور ،ضرورت خارج نمودن آن را از طریق جراحی به اطلاع بیمار می رساند و بر این اساس بیمار در یک مرکز درمانی خصوصی تحت عمل جراحی قرار گرفته و توده خارج می شود پزشک معالج توده خارج شده را به پاتولوژی ارسال می نماید. نتیجه پاتولوژی وجود بدخیمی در توده مذکور است که قدم درمانی بعدی برای بیمار total mastectomy می باشد اما به دلیل هزینه بسیار بالای جراحی در آن مرکز خصوصی، بیمار تصمیم می گیرد که در یک مرکز دولتی اقدام به این عمل جراحی نماید لذا کلیه مدارک موجود را به نزد جراح دیگری در یک مرکز دولتی می برد با بررسی به عمل آمده توسط جراح دوم،ایشان نیز ضرورت انجام جراحی mastectomy را تأیید می کند اما جراح دوم با نکته مهمی روبرو می شود مشخصات شناسنامه ای بیمار با مشخصات درج شده در برگه پاتولوژی همخوانی ندارد و گرچه نام و نام خانوادگی بیمار با مشخصات موجود در برگه پاتولوژی اختلاف مختصری دارد ولی سن بیمار که حدود 28 سال است در برگه پاتولوژی 37 سال ذکر شده است در چنین حالتی جراح با این سوال اساسی روبرو می گردد که آیا این برگه پاتولوژی مربوط به این بیمار است و یا اشتباهی رخ داده و گزارش پاتولوژی بیمار دیگری به این بیمار داده شده است ؟! مسلماً اگر اشتباهی در ثبت مشخصات بیمار مذکور رخ داده باشد و نمونه بیمار دیگری به جای نمونه این بیمار مورد بررسی قرار گرفته باشد انجام total mastectomy برای چنین فردی نه تنها خطای بزرگ که یک فاجعه جبران ناپذیر برای یک زن مجرد جوان است از طرف دیگر اگر این نمونه پاتولوژی که بررسی های به عمل آمده ،بدخیم بودن آن را ثابت نموده است مربوط به این بیمار باشد مسلماً تعلّل در انجام جراحی می تواند فاجعه بزرگ دیگری را در پی داشته باشد. لذا در چنین مواردی ضروری است که جراح برگه گزارش پاتولوژی را به مرکز پاتولوژی ارسال نموده و از آن مرکز در خصوص احراز هویت بیمار واینکه آیا امکان جابجایی نمونه ها وجود داشته یا خیر، سوال شود و اگر فرد دیگری با مشخصات یاد شده نیز وجود داشته باشد تعیین اینکه کدام نمونه مربوط به کدام بیمار است وظیفه پاتولوژیست می باشد و در نهایت جراح باید هوشیارانه نسبت به گام بعدی خود تصمیم بگیرد