بسیار پیش می آید که ثبت مطالب در پرونده بالینی بیماران، از طرف افراد مختلف و به صورت تکراری صورت می گیرد برای مثال توسط دانشجویان پزشکی، اینترنها، رزیدنت سال پایین و رزیدنت سال بالا. در ظاهر امر ثبت چنین مواردی جز تکرار مکررات نیست اما در اصل، ثبت هر نکته ای در پرونده بالینی برای هر یک از افراد ثبت کننده ایجاد مسئولیت می نماید و از جانب دیگر مدرکی می شود که قابل استناد از طرف فرد ثبت کننده و یا دیگران می باشد. به پرونده زیر توجه فرمایید.
بیمار مسنی با درد اندام تحتانی راست و با سابقه بیماری پیشرفته قلبی به اورژانس یکی از بیمارستانهای آموزشی ارجاع می گردد و توسط دستیار سال اول داخلی ویزیت می شود و سپس وضعیت بیمار به اطلاع دستیار سال بالا رسانیده می شود در شرح حال اخذ شده توسط دستیار سال بالا به سابقه مصرف وارفارین در بیمار مذکور اشاره شده است و بر این اساس علاوه بر درخواست آزمایشات روتین ، تستهای انعقادی بیمار نیز مورد ارزیابی قرار می گیرند.
بعد از چند ساعت و با تجویز داروهای مسکن، درد بیمار تخفیف می یابد وبیمار درخواست ترخیص از اورژانس را می کند. دستیار سال بالا توسط دستیار سال اول در جریان درخواست بیمار قرار می گیرد و با توجه به وضعیت stable بیمار از نتیجه آزمایشات بیمار سوال می نماید که دستیار سال اول شفاهاً تمامی آنها را نرمال گزارش می دهد بدون اینکه چنین امری را در پرونده بالینی بیمار ثبت کرده باشد وغافل از اینکه بیمار دچار اختلالات انعقادی است ! در آخر بیمار توسط دستیار سال بالا از آن مرکز درمانی ترخیص می گردد. فردای آن روز بیمار با هماتمز و ملنا در درمانگاه نزدیک خانه فوت می نماید در نهایت علت فوت، اختلال انعقادی در زمینه مسمومیت با وارفارین تعیین می گردد درکارشناسی به عمل آمده بر روی پرونده بالینی بیمار مذکور، دستور ترخیص بیمار توسط دستیار سال سوم صادر گردیده است و این در حالی است که دستیار سال اول یا اعلام شفاهی طبیعی بودن آزمایشات بیمار به دستیار ارشد خود را به یاد نمی آورد و یا به اشتباه چنین امری را به اطلاع وی رسانیده است و در حال حاضر چنین امری را تکذیب می کند. در چنین حالتی تمام بار مسئولیت بر دوش دستیار سال بالا خواهد بود
مسلماً اگر هر فرد اطلاعات و نظرات خود را صریحاً در پرونده بالینی بیمار ثبت نماید چنین امری رخ نخواهد داد