ساعت 2 بامداد و مکان ICU یکی از بیمارستانهای کشوراست. پرستار متوجه می شود که کپسول اکسیژن یکی از بیماران رو به اتمام است بلافاصله کارگر بخش را صدا می کند و کارگر در خواب و بیداری آچار به دست به سمت محل استقرار کپسولها که در کنار درب ورودی ICU می باشد می دود و یک کپسول اکسیژن را روی زمین می چرخاند و به سمت تخت بیمار می برد و به سرعت اقدام به تعویض کپسول می نماید در همین زمان نیز پرستار بیمار را از رسپیراتور جدا کرده و از طریق اتصال آمبوبگ با لوله تراشه اکسیژن لازم را به صورت موقتی به بیمار می رساند کمتر از یک دقیقه کپسول جدید جایگزین کپسول خالی می شود و پیچ کپسول توسط کارگر باز می گردد اما با کمال تعجب این کپسول نیز خالی است لذا کارگر مجدداً به سمت محل کپسولها می دود ویک کپسول دیگر را با سرعت هرچه تمام تر بر بالین بیمار می آورد اینبار دیگر کپسول را روی زمین نمی چرخاند بلکه آن را بلند می کند تا سریعتر عمل کرده باشد و مجدداً و با سرعت کپسول جدید را به دستگاه وصل می کند اما این کپسول نیز خالی است!! پرستار همچنان با آمبوبگ به بیمار تنفس می دهد اینبار کارگر کپسولها را امتحان می کند تا بالاخره یک کپسول اکسیژن پر را پیدا کرده و آن را به دستگاه وصل می کند و مسئله به خیر و خوشی تمام می شود !!!!! حال سوال اساسی این است که چرا چنین اتفاقی روی می دهد و مسئول چه کسی است و اگر خدای ناکرده چنین اتفاقی منجر به آسیب بیمار گردد چه کسی باید پاسخ گو باشد؟ مسلماً وظیفه مسئولین هر بخش است که آموزش لازم در خصوص وظایف و اختیارات کادر بخش را به ایشان گوشزد نموده و در صورت لزوم آموزش دهند. برای نمونه در مثال فوق وظیفه مسئولین بخش است که محل استقرار کپسولهای اکسیژن را مشخص نموده و به کادر و کارگران بخش آموزش دهند که الزاماً کپسولهای پر و خالی را در دو قسمت مشخص و واضحاً مجاز قرار دهند تا چنین اتفاقی هرگز رخ ندهد از طرف دیگر باید به کارگران و نیز کادر بخش آموزش لازم در خصوص ضرورت تعویص سریع کپسولهای خالی با کپسولهای پر داده شود به صورتی که هرگز تا خالی شدن تمامی کپسولهای اکسیژن بخش تأمل نشود و به محض خالی شدن حتی یک کپسول اقدام به تعویض آن شود. در نهایت مسئول اصلی درچنین رویدادهای در برابر قانون ، مسئول فنی مرکز درمانی خواهد بود