اهمیت ثبت تمامی جزئیات در پرونده بالینی

یکی از موارد بسیار مهمی که متأسفانه در پاره ای از مراکز درمانی کمرنگ شده و یا بعضاً به فراموشی سپرده شده است معاینه دقیق بیمار و ثبت تمامی اطلاعات کسب شده از این معاینه در پرونده بالینی بیمار است. معمولاً پزشکان عادت کرده اند که بیمار را با هدف پیگیری بیماری وی معاینه نموده و در معاینه به دنبال کنار هم قرار دادن قطعات پازلی باشند که در نهایت به درمان و بهبودی وی بیانجامد. اما بررسی دقیق و ثبت جزئیات یافت شده در معاینه بیمار گاه می تواند بسیار مفید باشد که صد البته ممکن است در امر درمان بیمار نیز به کار آید. از جمله این موارد می توان به وجود خالکوبی بر روی بدن بیمار و یا مشاهده جراحات دفاعی و یا آثار خودزنی در روی بدن وی اشاره نمود. معمولاً اسکارهای قدیمی خودزنی می تواند اشاره به وجود یک زمینه بیماری روانپزشکی در بیمار باشد از طرف دیگر وجود آثار خودزنی در یک بیمار کمایی می تواند ما را به سمت علت واقعی کما که برای مثال ممکن است مسمومیت با انگیزه خودکشی باشد سوق دهد. اما از جهت دیگری نیز بررسی و ثبت چنین مواردی می تواند کمک کننده باشند. به مثال واقعی زیر توجه کنید: بیمار سالمندی که به علت سقوط از پله های منزلش دچار شکستگی گردن فمور شده است بعد از حدود یک هفته تأخیر به یک مرکز درمانی خصوصی آورده می شود فرزندان بیمار با احتمال ضرب دیدگی مشکل بیمار را جدی تلقی نکرده و بیماربه مدت یک هفته با این شکستگی در منزل مانده است و به علت عدم تحرک دچار زخم بستر در ناحیه ساکروم و پاشنه پای شکسته شده است متأسفانه پزشک معالج توجهی به جراحات مذکور نکرده و تنها به فکر جراحی شکستگی فمور بیمار بوده است اما پرستار هوشیار بخش در بدو ورود بیمار را معاینه و زخمهای بستر مذکور را مشاهده و ضمن ثبت در پرونده بالینی با هماهنگی سوپروایزر از این جراحات عکس تهیه کرده است بعد از انجام عمل جراحی ، همراهان بیمار به علت هزینه بالای بیمارستان خصوصی که در بدو ورود از آن بی اطلاع بودند! و به نوعی توانایی پرداخت آن را نداشتند مدعی عدم رسیدگی مناسب به بیمار و ایجاد زخم بستر در وی می شوند تا بلکه از این طریق بتوانند تخفیفی دریافت دارند ارائه مدارک وجود زخم بستردر بیمار مذکور که مربوط به قبل از ورود به بیمارستان بوده است باعث تبرئه کادر درمانی از اتهام قصوردر مرجع قضایی می گردد.


ضمیمه ها
ضمیمه ندارد
تمامی حقوق برای وب سایت دادمهر محفوظ است. Telegram