در امر درمان بیماران گاه اشتباه یکی از کادر درمانی با اشتباهات زنجیروار دیگر همکاران همراه می شود که می تواند مسئله را بسیار حاد تر نماید که مسلماً تمامی این افراد در خصوص عوارض ایجاد شده مقصر هستند بیمار خانم جوانی است که بدون داشتن مراقبتهای دوران بارداری، با درد زایمان به یک مرکز درمانی مراجعه می نماید و بلافاصله متخصص زنان کشیک بر بالین وی حاضر می گردد. به علت تنگی لگن پزشک تصمیم به انجام سزارین می گیرد. در آن مرکز درمانی متخصصین زنان به صورت شیفتی کار می کنند و هر پزشک به مدت 24 ساعت در بیمارستان حضور دارد و سپس متخصص زنان دیگر شیفت را از وی تحویل می گیرد . فردای آن روز همکار دوم بیمار را معاینه می کند، بیمار دلدرد دارد با این وجود پزشک بیمار را مرخص می نماید غافل از اینکه در حین عمل روده بیمار پرفوره شده است و دلدرد بیمار نیز مربوط به این امر می باشد! دو روز بعد بیمار به علت شدت درد ، تهوع ، بی اشتهایی و حال عمومی بد به بیمارستان باز می گردد و توسط متخصص زنان سوم معاینه می شود. وی برای بیمار درخواست مشاوره جراحی می نماید همکار جراح بعد از معاینه سر سری بیمار، تشخیص ایلئوس را مطرح می کند! و بیمار را تحت درمان نگهدارنده قرار می دهد. اما حال بیمار بد و بدتر می شود فردای آن روز علایم پریتونیت در بیمار ظاهر می گردد و به علت وخامت حال بیمار ، او را به بیمارستانی در مرکز استان ارجاع می نمایند. در بیمارستان مجهز مرکز استان بیمار پذیرش شده و یک روز بدون هر گونه اقدامی با هدف انجام بررسی های پارا کلینیک بستری می شود! و در نهایت جراحان این مرکز اقدام به لاپاراتومی دیر هنگام می نمایند و با یک پریتونیت پیشرفته در زمینه پرفوراسیون روده روبرو می شوند. بیمار بعد از عمل چند روز در ICU بستری شده و در نهایت بعد از دو هفته از بیمارستان مرخص می گردد. در مثال واقعی فوق مقصرین زیادی وجود دارند که عبارتند از 1. خود بیمار به علت عدم مراجعه به پزشک در طی دوران بارداری 2. آسیب رساندن به روده بیمار در طی عمل جراحی توسط متخصص زنان اول 3. ترخیص بیمار توسط متخصص زنان دوم با وجود Abdominal pain غیر قابل توجیه 4. عدم معاینه دقیق توسط جراح اول و در نتیجه تشخیص اشتباه وی 5. تأخیر در انجام عمل جراحی توسط جراح دوم در بیمارستان مرکز استان