این پرونده مربوط است به خانم 60 ساله ای که با تشخیص کیست تخمدان تحت عمل لاپاروسکوپی قرار می گیرد در حین عمل به دلیل خونریزی در داخل شکم، به روش لاپارتومی، شکم باز می شود که در بررسی به عمل آمده آسیب و پارگی روده کوچک مشاهده می گردد که توسط جراح ترمیم می گردد و شکم بیمار بسته می شود اما به دلیل افت فشار خون مقاوم به درمان، بیمار به بخش مراقبتهای ویژه منتقل می گردد و علی رغم اقدامات درمانی مناسب جهت بالا آوردن فشار خون وی و به دلیل ادامه شوک و شک به ادامه خونریزی داخلی مجدداً بیمار باز می شود که این بار جراح با پارگی شریان ایلیاک راست روبرو می شود و این آسیب نیز توسط وی ترمیم می گردد اماعلی رغم ترمیم پارگی مذکور و دریافت خون و سایر اقدامات درمانی لازم در نهایت بیمار فوت می کند . بیماری که تنها به منظور برداشتن یک کیست تخمدان بستری شده بود! مسلماً فوت تأسف برانگیز این بیمار ناشی از دو قصور است که به آنها اشاره می شود 1. عدم تبحر در انجام تکنیک لاپارسکوپی توسط جراح : مسلماً انجام یک تکنیک جید و کارآمد توسط پزشکان نیاز به گذراندن دوره های آموزشی لازم و اخذ مدرک مربوطه دارد حال اگر فرض کنیم که این همکار محترم مدارک لازم در خصوص گذراندن چنین دوره ای را اخذ کرده باشد و تجربه لازم را نیز داشته است در چنین حالتی شاید بتوان بروز چنین تراژدی را به وجود عوارض شناخته شده یک تکنیک درمانی ربط داد!؟ 2. در جریان لاپاراتومی اول جراح به علت عدم دقت لازم و نیز بررسی غیر دقیق و سرسری با اولین عارضه ای که روبرو شده است آن را تنها عارضه دانسته و بعد از ترمیم آن بدون توجه وبدون بازرسی دقیقِ سایر قسمتهای شکم ، لاپاراتومی را به پایان رسانیده است که در این مورد مرتکب قصوری از نوع بی مبالاتی شده است در نهایت با این توجیه که ، گر چه عارضه پاره شدن روده و شریان ایلیاک از عوارض شناخته شده لاپارسکوپی است ولی عدم اقدام صحیح جهت بر طرف کردن عارضه و عدم بررسی دقیق در حین لاپاراتومی جهت تعیین علت یا علل خونریزی توسط پزشک، باعث محکومیت وی گردید یادمان باشد هرگاه در درمان بیمارمان عارضه ای پیش آمد در هنگام بررسی جهت رفع عارضه مربوطه، به تمامی احتمالات موجود و نیز به همراهی چند عارصه با هم توجه داشته باشیم و اولین عارضه مشاهده شده را تنها عارضه ندانیم و دقیقاً سایر جوانب امر را بررسی کنیم