گاه تشابه اسمی افراد باعث ایجاد ماجراهایی می گردد اما پرونده ما حادثه تلخی است که به دلیل تشابه اسمی و بی توجهی کادر درمانی پیش آمده است ماجرا از آنجا آغاز می گردد که بر حسب اتفاق دو بیمار با نام خانوادگی مشابه در بخش جراحی و در یک اتاق بستری می شوند و برای هر دو بیمار اقدامات مقدماتی جهت انجام عمل جراحی در حال انجام است. برای یکی از بیماران با توجه به عمل جراحی نسبتاً سنگینی که در پیش دارد و نیز آنمی مختصر وی درخواست Blood Group می گردد و گروه خونی وی B مثبت اعلام می شود بیمار با تعجب ذکر می کند که گروه خونی وی O مثبت است! لذا به درخواست پزشک معالج مجدداً گروه خونی بیمار چک می شود، ولی باز گروه خونی بیمار B مثبت اعلام می گردد آزمایشگاه برای بار سوم نمونه ارسال شده قبلی را چک می کند و باز نتیجه مذکورتأیید می گردد و بر این اساس برای بیمار خون با گروه B مثبت رزرو می شود و در حین عمل جراحی کیسه اول خون برای بیمار تزریق می گردد ودر طی مدت کوتاهی بیمار دچار عوارض می گردد که بلافاصله تزریق خون مذکور قطع میشود ولی متأسفانه بیمار فوت می کند در بررسی های قانونی به عمل آمده گروه خونی بیمار O مثبت تعیین میگردد و در نهایت علت فوت بیمار تزریق خون ناهمگون اعلام میشود. این اشتباه نه مربوط به پزشکان بوده است و نه مربوط به آزمایشگاه بلکه اشتباه اساسی را مسئول گرفتن خون از بیماران مرتکب شده است که به دلیل تشابه اسمیِ این دو بیمار، که بر حسب اتفاق در یک اتاق بستری شده اند در هر دو بار خونگیری نمونه ها را به اشتباه و جابجا کدگذاری کرده و به آزمایشگاه ارسال نموده است. چنین اشتباهی مکرراً در زمان دادن داروی بیماران دربخش رخ داده است که پرستار به اشتباه داروی بیماری را به بیمار دیگر داده است ولی چنین اشتباهی هر چند قابل بخشش هم نباشد حداقل باعث مرگ بیمار یا ایجاد عوارض جدی در وی نمی گردد اما اتفاق رخ داده در بالا چیزی نیست که بتوان به آسانی از کنار آن گذشت. در انتها پیشنهاد می گردد که اگر دو بیمار با تشابه اسمی در بخش بستری شدند، در وحله اول هر دو را در یک اتاق بستری نکنیم و در ثانی پرونده و تخت ایشان را با شماره 1و2 مشخص کنیم