به یاد دارم که یکی از اساتید می گفتند : پزشک باید حواسش به همه جا باشد و به عنوان مسئول اصلی تیم درمانی اعمال سایر کادر درمانی را زیر نظر گرفته و حتی مطالب نوشته شده در پرونده، توسط دیگران را نیز بررسی نماید. چند روز قبل با پرونده ای روبرو شدم که من را به یاد فرمایشات استاد انداخت. دختر جوانی که مبتلا به تالاسمی مینور می باشد به دلیل درد حاد شکمی به بیمارستان مراجعه می کند و با تشخیص آپاندیسیت حاد تصمیم به جراحی گرفته می شود جراح در خواست آزمایشات روتین می کند هموگلوبین وی 5/10 گزارش می گردد که با توجه به سابقه تالاسمی مینور وی قابل توجیه است عمل جراحی با موفقیت انجام می شود. روز دوم بعد از عمل بیمار دچار تب مختصری می گردد و جراح جهت پیگیری علت تب در خواست مجدد آزمایشات روتین می نماید که هموگلوبین وی 2/8 گزارش می شود ولی بیمار فاقد علامت است. مجدداً در خواست CBC می شود و پاسخ هموگلوبین 9/6 می باشد در این زمان بیمار کمی تب ، سرگیجه و تاکیکاردی دارد. درخواست سونوگرافی شکم می شود که نرمال گزارش می گردد با توجه به جراحی اخیرو افت هموگلوبین متعاقب عمل ، در خواست رزرو خون برای بیمار می گردد و یک واحد خون ایزوگروپ به بیمار تزریق می شود که بر اثر این تزریق بیمار دچار واکنش حساسیتی شده و ...... بعد از درمان واکنش حساسیتی ایجاد شده مجدداً جراح درخواست CBC می نماید . بر حسب اتفاق ، پزشک در زمان خونگیری بر بالین بیمار حاضر می باشد که در این هنگام پی به اشتباه بزرگ پرستار می برد. یک آنژیوکت در مچ دست راست بیمار کار گذاشته شده است و از طریق آن به بیمارسرم داده می شود و پرستار از وریدهای آرنج دست راست وی خونگیری می نماید !؟ که مسلماً نمونه گرفته شده رقیقتر از نمونه خون واقعی بیمار خواهد بود .اشتباه رخ داده باعث اعلام غلط پاسخ CBC و در نتیجه تزریق خون به بیمار و واکنش حساسیتی شده است و پزشک نادانسته در دام شکایت به حق خانواده ای افتاده است که ناشی از بی تجربگی همکار دیگر می باشد. پس یکی از وظایف پزشک در زمانی که مشکلی برای بیمارش ایجاد می گردد این است که اقدامات انجام گرفته توسط سایر کادر درمانی را بررسی نماید.