یکی از معضلات بزرگی که کادر درمانی با آن دست به گریبان است مسئله ترخیص بیمار از مراکز درمانی است و همیشه این سوال برای پزشکان وجود دارد که وظیفه و مسئولیت ترخیص بیمار با کیست ؟ و آیا بیمار نیز دراین امر نقشی دارد و آیا بیمار می تواند از ترخیص خود از مرکز درمانی ممانعت به عمل آورد و اگر بیماری چنین درخواستی داشت وظیفه و اختیارات مسئولین مرکز درمانی چیست؟ لطفاً به مثالهای واقعی زیر توجه فرمایید : ــ فرد بی خانمانی در اوایل فصل سرد سال به دلیل تصادف اتومبیل و شکستگی استخوانهای ساق به یک مرکز درمانی دولتی ارجاع می گردد و بعد از دریافت خدمات درمانی رایگان و یکی دو هفته بستری در آن مرکز درمانی ، حاضر به ترک تخت گرم و نرم بیمارستانی که با سه وعده غذا همراه می باشد نیست و اظهار عدم بهبودی می کند و گاه این حضور تا آغاز فصل بهار و گرم شدن هوا ادامه می یابد ــ فردی به دلیل Car Accident دچار Head Trauma شده و به یکی از بیمارستانهای درجه یک خصوصی تهران ارجاع می گردد ارائه خدمات پزشکی به بیمار صورت می گیرد بیمار به دلیل کانتیوژن مغزی، دچار مشکلات عدیده حسی و حرکتی شده است با توجه به حضور طولانی بیمار در بیمارستان و استفاده طولانی مدت از تخت ICU هزینه های درمانی وی بالغ بر چندین میلیون تومان می گردد. خانواده بیمار با این استدلال که بیمار به دلیل تصادف دچار این عوارض شده است از پرداخت هزینه بیمارستان و ترخیص بیمارشان خودداری نموده و معتقدند که راننده ضارب باید این هزینه ها را پرداخت نماید راننده نیز چنین استدلال می کند که اتومبیل من بیمه می باشد و بیمه موظف است دیه جراحات و ضایعات بیمار را بپردازد. بیمه نیز قانوناً تا ختم رسیدگی قضایی و اعلام میزان خسارت(دیه) هیچ پرداختی نخواهد داشت و از طرف دیگر وضعیت بیمار نیز طوری نیست که به تنهایی قادر به ترک بیمارستان باشد و ترخیص بدون همراه وی، با توجه به ناتوانیهای جسمی که دارد باعث ایجاد خطرات جانی برای وی گردد که این امر می تواند زمینه ساز شکایت از بیمارستان گردد بدین ترتیب بیمار مذکور مدتها در بیمارستان خصوصی باقی می ماند و علی رغم تماسهای مکرر با همراهان هیچ کس جهت ترخیص وی و پرداخت هزینه های بیمارستان مراجعه نمی کند و هرچه زمان اقامت بیمار در مرکز درمانی بیشتر می شود هزینه ها بالاتر رفته و احتمال پرداخت این هزینه ها نیز کمتر می گردد و کار به جایی می رسد که مرکز درمانی از دریافت هزینه های درمان بیمار مذکور گذشته و تنها به همراهان بیمار التماس می کند که برای رضای خدا تنها بیمار خود را ببرید !!! یکی از مشکلات کادر درمانی در مورد بیماران بستری است که برنامه درمانی آنها به پایان نرسیده و از نظر پزشکان معالج نیاز به ادامه اقدامات درمانی و تشخیصی می باشد اما بیمار یا خانواده وی اصرار به ترک مرکز درمانی و ترخیص بیمار دارند. حال سوال مطرح شده این است که آیا بیمار حق دارد به صورت یک طرفه اقدام به ختم اقدامات درمانی نموده و درخواست ترک بیمارستان را بنماید و آیا مسئولین مراکز درمانی موظف به پذیرش این امر هستند یا خیر؟ در منشور حقوق بیمار که کم و بیش با |آن آشنایی داریم چنین آمده است " بيمار حق دارد در صورت تمايل شخصي و عدم تهديد سلامتي آحاد جامعه طبق موازين قانوني رضايت شخصي خود از خاتمه درمان را اعلام و يا به ديگر مراكز درماني مراجعه نمايد" همانطوری که ملاحظه می فرماید این حق به بیمار داده شده است که به صورت یک طرفه اقدام به ختم رابطه درمانی نموده و مرکز درمانی را ترک نماید اما به شرط آنکه این خاتمه درمان باعث تهدید سلامتی دیگران نگردد اما این حق به پزشک معالج داده نشده است تا به صورت یک طرفه اقدام به قطع این رابطه نماید. به مثال زیر توجه فرمایید بیماری به دلیل ابتلا به کنسر متاستاتیک نیاز به شیمی درمانی یا رادیوتراپی دارد ولی حاضر به پذیرش این درمان نیست و خواستار ترک مرکز درمانی است در این حالت وظیفه کادر درمانی چیست؟ در این مورد کادر درمانی به هیچ وجه حق اعمال فشار بر بیمار به جهت انجام درمان مذکور را ندارد و پزشک معالج موظف است به وسیله مصاحبه با بیمار و همراهان وی سعی در قانع نمودن ایشان نماید و در صورت عدم رضایت ایشان ضمن توضیح کلیه خطرات و عوارض احتمالی ناشی از عدم ارائه درمان و نیز تهیه صورت جلسه در این خصوص که به امضاء کادر درمانی حاضربرسد از انجام اقدامات درمانی مذکور خوداری نموده و بیمار را بارضایت شخصی ترخیص کنند. به خاطر بسپاریم که " این حق بیمار است که برای خود تصمیم بگیرد"البته حق تصمیم گیری جهت ختم درمان در موارد اورژانس و نیز درمواردی که سلامتی جامعه در خطر قرار گیرد با محدودیتهایی همراه است یکی دیگر از مشکلاتی که کادر درمانی در امر ترخیص بیماران از مراکز درمانی با آن درگیر هستند درخصوص بیمارانی است که ضرورتاً باید بستری باشند و ترخیص آنها مساوی با بروز خطرات و عوارض بسیار جدی و حتی مرگ بیمار است . در این موارد وظیفه کادر درمانی چیست؟ لطفاً به مثال واقعی زیر توجه فرمایید شیرخوار 10 ماهه ای به Head Trauma دربخش PICU یک مرکز درمانی بستری می باشد و انتوبه است و وابستگی کامل به دستگاه رسپیراتور دارد پدر بیمار تقاضای ترخیص بیمار را از مرکز درمانی دارد و علیرغم تمامی توصیه های کادر درمانی ،حاضر به پذیرش ادامه حضور فرزندش در بیمارستان نیست و مکرراً درخواست خود را تکرار می نماید مشکل اصلی این است که ترخیص چنین بیماری مساوی با مرگ وی می باشد. آیا کادر درمانی اجازه دارند مانع خروج چنین بیماری گردند؟ به طور کلی می توان این مشکل را چنین جمع بندی نمود که اگر بیمار قابل ترخیص باشد به گونه ای که حیات وی با ترخیص تحدید نگردد می توان با رضایت خود وی یا بستگانی که شرعاً و قانوناً وولایت و قیومیت وی را بر عهده دارند،اقدام به این امر نمود اما اگر ترخیص بیمار باعث ایجاد عوارض جدی برای وی گردد و یا باعث مرگ وی شود، کادر درمانی این حق را دارند در برابر درخواست ترخیص بیمار مقاومت نماید و در صورتی که بیمار یا همراهان وی قانع نشدند و بر درخواست خود اصرار ورزیدند لازم است مسئولین مرکز درمانی، مراجع قانونی (کلانتری) را در جریان امر قرار دهد تا از آن طریق اقدامات قانونی لازم صورت گیرد از جمله این موارد می توان به تمامی اورژانسهای پزشکی اشاره نمود. در آخر باید به این نکته مهم اشاره کرد که" بیمارستان زندان نیست" و نمی توان بدون دلیل موجه مانع ترخیص بیمار شد مگر اینکه ترخیص وی باعث فوت وی یا ایجاد عوارض جدی برای وی گردد همینطور اگر ترخیص بیمار با خطر آسیب رساندن بیمار به اطرافیان وی همراه باشد نیز کادر درمانی می توانند در برابر ترخیص وی مقاومت نمایند مانند یک بیمار روانی که در حمله حاد بیماری خود می باشد و با نظر روانپزشک امکان دارد که به خود یا دیگران آسیب برساند. در پاره ای از موارد بستگان یک بیماربدحال ،تقاضای خاتمه درمان دریک مرکز درمانی به جهت انتقال به بیمارستان ارزانتر و یا مجهزتر را دارند در این حالت وظیفه کادر درمانی چیست؟ به مثال زیر توجه فرمایید: بیماری دربخش مراقبتهای ویژه (ICU) یک بیمارستان خصوصی چند روزی است که بستری می باشد به دلیل هزینه زیاد این بیمارستان خانواده وی ، دیگر توانایی مالی پرداخت این هزینه ها را ندارند و تقاضای ترخیص بیمار با رضایت شخصی جهت انتقال وی به یک مرکز درمانی دولتی را دارند با توجه به وابستگی بیمار به رسپیراتور و احتمال زیاد ایجاد عوارض و حتی فوت وی در زمان انتقال، وظیفه کادر درمانی چیست؟ و آیا این مرکز درمانی می تواند مانع ترخیص بیمار گردد ؟ و اگر بیمار ترخیص گردد و دچار عارضه شود آیا مرکز درمانی مسئول شناخته می شود یا خیر؟ مسلماً این حق بیمار و همراهان وی می باشد که محل و فرد یا افراد ارائه دهنده خدمات پزشکی را خود انتخاب نمایند اما این حق بیمار به معنی در خطر قرار دادن وی نیست در چنین مواردی مسئولین بیمارستان باید از رزرو تخت ICUدر مرکز درمانی دیگر اطمینان حاصل نموده و نیز لازم است که آمبولانس واجد امکانات ICU جهت انتقال بیمار فراهم گردد در این حالت ترخیص بیمار به منظور انتقال وی به یک مرکز درمانی دیگر بلامانع است اما اگر شرایط یاد شده فراهم نباشد و بیمار بدون هماهنگی قبلی با مرکز درمانی دیگر ویا با آمبولانس فاقد امکانات لازم جابجا شود مسلماً مرکز درمانی اول در بروز هرگونه عارضه ای در بیمار مذکوردر زمان انتقال، مقصر خواهد بود. بسیار دیده شده که همراهان بیمار جهت انتقال بیمار بدحال خود از یک بیمارستان یا درمانگاه به مرکز درمانی دولتی بدون هماهنگی اقدام نموده اند و وی را به اورژانس مرکز درمانی دولتی آورده اند و آن مرکز به دلیل نداشتن امکانات کافی از پذیرش چنین بیماری معذور بوده و در نهایت بیمار در اورژانس آن مرکز درمانی فوت نموده است دادگاه مسئولین مرکز درمانی اول را علی رغم اخذ رضایت و برائت در ترخیص بیمار در فوت وی مقصر شناخته است . در نهایت باید به این نکته مهم اشاره نمود که وظیفه کادردرمانی ارائه خدمات درمانی لازم به بیمار است و عدم توانایی پرداخت هزینه های درمان اورژانس نباید مانع از ارائه این خدمات گردد. . ترخیص بیمار بدون فراهم نمودن امکانات لازم جهت انتقال وی به مرکز درمانی دیگر باعث ایجاد مسئولیت برای مسئولین بیمارستان یا درمانگاه اولیه خواهد گردید ازدیگر مشکلاتی که مکرراً در امر ترخیص بیمار از مراکز درمانی، برای همکاران پیش می آید، این است که اگر بیماری به درمانگاه مراجعه نماید و بستری شدن وی در یک مرکز درمانی مجهز ضرورت داشته باشد ، وظیفه کادر درمانی چیست؟ ومسئولیت کادر درمانی در مورد این بیمار تا چه حد می باشد؟ و اگر به دلیل عدم بستری شدن بیمار ، برای وی عارضه ای ایجاد گردد آیا کادر درمانی مقصر است یا خیر؟ این سوال را باید در دو قسمت پاسخ داد 1. اگر وضعیت بیمار اورژانس نباشد و خطرقریب الوقوع جان وی را تهدید نکند پزشک درمانگاه می تواند ضمن مکتوب نمودن شرایط بیمار در پرونده وی (اگر پرونده ای در درمانگاه تهیه شده باشد) ونیز با نوشتن معرفی نامه جهت بیمار و تشریح وضعیت وی، اقدام به ترخیص بیمار به منظور مراجعه به مرکز درمانی مجهزتر نماید مثلاً بیماری که به دلیل تروما دچار شکستگی استخوانهای ساعد شده است و در حال حاضر اختلال عصبی و عروقی در اندام مذکور ندارد و پزشک این اندام را توسط آتل فیکس نموده و اطلاعات لازم را به بیمار و همراهان وی داده است و وی را به همراه معرفی نامه به مرکز درمانی مجهز ارجاع می نماید 2. اگر وضعیت بیمار اورژانس باشد و خطرقریب الوقوع جان وی را تهدید نماید مانند بیماری که MI کرده است یا شیرخواری که به دلیل تب بالا دچار تشنجهای مکرر شده است پزشک درمانگاه نمی تواند مانند وضعیت بالا بیمار را ترخیص نماید در این موارد پزشک درمانگاه موظف است ضمن ارائه خدمات اولیه و Stable نمودن وضعیت بیمار، قبل از ارجاع وی به مرکز درمانی مجهزتری که از آنجا پذیرش گرفته شده است از وجود امکانات پزشکی لازم جهت انتقال وی اطمینان حاصل نماید (آمبولانس واجد وسایل لازم) و اگر این امکان وجود نداشته و انتقال فوری بیمار ضرورت داشته باشد باید خود پزشک یا یکی از کادر درمانی واجد تبحر لازم به همراه امکانات متناسب با وضعیت بیمار، وی را به مرکز درمانی مجهز منتقل نماید. به عبارت دیگر چنین بیماری را نباید رها نمود این تراژدی که بیمار بد حالی بدون امکانات درمانی لازم از یک درمانگاه یا بیمارستان به مرکز دیگری انتقال یافته است و در حین جابجایی دچار عوارض شده ،مکرراً در مراجع قانونی مورد بررسی قرار گرفته است و در بسیاری ازاین موارد پزشک معالج به دلیل عدم فراهم نمودن امکانات لازم جهت ارجاع بیماربدحال به مرکز درمانی مجهزتر و نیز ندادن اطلاعات لازم به بیمار و همراهان وی و همچنین عدم همراهی با وی و رها نمودن بیمار، محکوم شده است یکی دیگر از مشکلات ایجاد شده در امر ترخیص بیمار زمانی است که بیماریا همراهان وی درمان را قبول نمیکنند و ترخیص را هم قبول نمی کنند بیمار مسنی را درنظر بگیرید که به دلیل شکستگی گردن فمور در یک بیمارستان بستری شده است و با توجه به سن بالا و سابقه دیابت، فشار خون و نارسایی قلبی انجام عمل جراحی وی با خطرات جدی همراه است. خانواده بیمار به دلیل احتمال بروز خطرات جدّی در حین عمل با انجام ان مخالفت می کنند از طرف دیگر حاضر به ترخیص بیمار نیز نمی باشند و در این میان کادر درمانی سرگردان مانده اند که حضور بدون انجام جراحی بیمار در بیمارستان نه تنها کمکی به بیمار نکرده بلکه حتی ممکن است با عوارض خطرناکی برای وی از جمله نکروز سر فمور وزخم بستر و عفونت متعاقب آن و حتی سپتی سمی همراه باشد در این حالت آیا کادر درمانی می توانند بدون رضایت بیمار و همراهان وی ، او را ترخیص نمایند ؟ حضور طولانی مدت چنین بیمارانی در مراکز درمانی با صرف هزینه های بسیار بالا همراه است که اغلب بیمار یا همراهان وی از پرداخت آن ناتوان هستند ضمناً این امر می تواند باعث محروم شدن یک بیمار نیازمند از تخت بیمارستان گردد. حل چنین مشکلی نیاز مند توضیح دقیق وضعیت بیماربه همراهان وی می باشد در واقع وظیفه اصلی بر دوش پزشک معالج است که بتواند با ایجاد یک رابطه منطقی و دور از هر گونه تنش، خانواده بیمار را نسبت به انتخاب یکی از دو راه موجود راهنمایی کند. راه اول پذیرش خطرات عمل جراحی مذکورو انجام آن و راه دوم ترخیص بیماراست. اغلب قریب به اتفاق این افراد با صرف مدت زمان کوتاه و ارائه توضیحات لازم یکی از دو راه موجود را انتخاب می نمایند ولی در موارد معدود همراهان بیمار نه تنها حاضر به پذیرش انجام عمل جراحی پر خطر نیستند بلکه بیمار خود را نیز ترخیص نمی نمایند و حتی هزینه های بیمارستان را نیز پرداخت نمی کنند ! تنها راه موجود در این موارد شکایت به مراجع قانونی مبنی بر عدم پرداخت هزینه های درمان می باشد که البته این راه نیز چندان مؤثر نخواهد بود از طرف دیگر بهزیستی نیز حاضر به پذیرش چنین بیماری که دارای اقوام و بستگان می باشد نیست ترخیص بیمار بدون رضایت و اطلاع بستگان وی نیز می تواند با تبعات قانونی جدی برای مسئولین مراکز درمانی همراه باشد. امید است که وزارت محترم بهداشت با همکاری سازمان نظام پزشکی راهکاری برای چنین مواردی بیندیشد.